Tres meses después de salir del hospital estatal se suponía que estaría libre pero ahora en cambio está muerta

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Cada día, alguien en el Patton State Hospital le entregaba a Fredreaka Jack su medicación: tres pastillas para controlar su esquizofrenia y su trastorno bipolar, una o dos para su nivel de azúcar en la sangre, una para la hipertensión y otra para el hipotiroidismo.

Todo eso cambió el 14 de abril de 2022. Jack había sido sentenciada a 32 meses de prisión después de declararse culpable de robo en segundo grado. Después de solicitar con éxito la libertad condicional para ingresar a la comunidad, solo tenía que completar unos tres meses en un centro de reinserción financiado por el estado conocido como Walden House y sería libre.

Jack le dijo a su madre que le encantaban las instalaciones y los indicios de libertad que ofrecía: viajes a la tienda, acceso a su teléfono y el pequeño trabajo que tenía ayudando. Esperaba reunirse pronto con su familia en Luisiana.

En cambio, Jack estaría muerta al cabo de unos meses. Ella tenía 37 años.

Al otorgarle la libertad que buscaba, el tribunal liberó a Jack en un sistema de libertad condicional pública tan lleno de lagunas que la muerte de Jack estaba casi predeterminada, según revela una revisión de miles de páginas de registros médicos y documentos judiciales.

Jack estaba luchando contra una enfermedad mental grave y salía de casi una década y media de internamiento. Un psicólogo del hospital estatal advirtió que ella “sigue siendo un peligro” y que estaba “psiquiátrica y conductualmente inestable”. La Junta de Audiencias de Libertad Condicional denegó la solicitud de Jack de ser liberado.

Sin embargo, después de que ella apeló, un tribunal de San Bernardino la liberó del cuidado del hospital estatal, lo que significa que no pudo ingresar a su programa ambulatorio para personas con enfermedades mentales. En cambio, el Departamento Correccional y de Rehabilitación de California envió a Jack a un hogar centrado en el abuso de sustancias para cumplir su libertad condicional.

Debido a la política estatal, Jack tuvo que navegar sola por el complejo sistema de atención de salud física y mental y fracasó en casi todos los aspectos. Lo mismo hizo el sistema de libertad condicional de California y los contratistas que el Departamento Correccional pagó con dinero de los contribuyentes para operarlo.

El hospital estatal dio de alta a Jack con solo 30 días de medicación, lo que le dio un mes de tiempo para encontrar un médico de atención primaria y un psiquiatra en una nueva comunidad y surtir su larga lista de recetas.

Cuando Jack encontró un médico de atención primaria, los registros médicos no muestran que el médico le haya recetado una nueva receta para medicamentos para la diabetes. Los registros muestran que las pruebas revelaron que el nivel de glucosa en sangre de Jack había sido casi tres veces mayor que el rango normal. Incluso cuando le surtieron recetas para su presión arterial, los registros médicos muestran que nadie en Walden House registró haberle dado a Jack su medicamento durante muchos días seguidos.

Y cuando terminó en la sala de emergencias una y otra vez, los médicos a veces atribuían sus dolencias físicas a una enfermedad mental y a un “comportamiento de búsqueda de drogas”, según muestran los registros médicos. En su última visita, había perdido casi 50 libras en tres meses. Cuando el hospital le dio el alta, los registros dicen que no tenía antecedentes de diabetes.

Murió apenas 14 horas después. La causa: complicaciones de la diabetes tipo 2, según la autopsia.

Sharon Jack, la madre de Fredreaka, recibe actualizaciones detalladas de los trabajadores del hospital estatal sobre la salud mental de Fredreaka. Pero el informe de la autopsia fue la primera vez que escuchó que su hija tenía diabetes, dijo.

“Nunca le he expresado a nadie lo mucho que duele esto”, dijo Sharon entre lágrimas. “Pensé que mi bebé volvería a casa conmigo. Me quitaron esa oportunidad”.

A medida que California ha reestructurado el sistema penitenciario para enfatizar la rehabilitación, ha invertido más de $650 millones en hogares e instalaciones de reingreso comunitario a través de un programa público llamado Tratamiento Especializado para Programación Optimizada. El programa apoya a unas 8.500 personas en libertad condicional al año.

Para ejecutar el programa, el Departamento Correccional depende de empresas privadas y organizaciones sin fines de lucro, pero una investigación de CalMatters encontró que el programa ha crecido con poca supervisión por parte del departamento.

El departamento acordó pagar a la Fundación Amity aproximadamente $121 millones durante cinco años para supervisar y revisar las viviendas de reingreso en el condado de Los Ángeles, incluida Walden House de HealthRight 360, ubicada justo al este del centro de Los Ángeles en El Monte. Sin embargo, los registros estatales muestran que Amity no revisó las instalaciones en 2021 o 2022, el año en que murió Jack, a pesar de que su contrato estatal requería visitas e informes anuales al lugar.

Los contribuyentes pagaron alrededor de $5,200 al mes por persona en libertad condicional para que Walden House ofreciera una combinación de vivienda, comida, tratamiento para trastornos por uso de sustancias, terapia y varias otras actividades.

Tres años antes de la muerte de Jack, durante una visita no anunciada, un inspector estatal del Departamento de Servicios de Atención Médica, que otorga licencias a centros de tratamiento como Walden House, encontró que la instalación era deficiente en varias áreas, incluida la de garantizar que los registros de medicación de los residentes fueran precisos. HealthRight 360 le dijo al estado que soluciona el problema y capacitó nuevamente a su personal, y el estado le dio a la instalación un certificado de buena salud.

De 2020 a 2022, más de un tercio de las 85 llamadas de emergencia médica del centro estuvieron relacionadas con alguien que experimentó complicaciones por el nivel de azúcar en la sangre, según los registros de llamadas al servicio de emergencia del Departamento de Bomberos del condado de Los Ángeles. Ni el departamento penitenciario ni HealthRight 360 respondieron a las preguntas sobre las llamadas.

HealthRight 360 cerró Walden House en El Monte en 2023 debido a la falta de demanda, según el departamento correccional, consolidando sus operaciones con otra ubicación en Pomona. La empresa no aceptó una entrevista sobre el tiempo que Jack pasó en las instalaciones.

La presidenta y directora ejecutiva de HealthRight 360, Vitka Eisen, dijo en un correo electrónico que el centro tenía licencia para brindar tratamiento residencial y desintoxicación. “Toda la atención médica, incluida la atención primaria, y la prescripción de cualquier medicamento se habrían realizado mediante derivación a un centro de salud comunitario local”, dijo Eisen.

La Fundación Amity rechazó una entrevista. “La comunidad de la Fundación Amity está profundamente entristecida por el fallecimiento de Fredreaka Jack después de ser dado de alta del Greater El Monte Hospital”, escribió la directora de operaciones Carmen Jacinto en un comunicado. “Nuestro equipo de atención depende de la experiencia médica profesional de los hospitales, quienes determinan cuándo un miembro de la comunidad puede ser dado de alta de manera segura y bajo nuestro cuidado”.

En una declaración, la portavoz del Departamento Correccional, Terri Hardy, dijo que las personas en libertad condicional son responsables de su propia atención médica una vez que ingresan al programa de libertad condicional.

“Las personas en libertad condicional son parte de la comunidad y acceden a atención médica como cualquier otro miembro de la comunidad. El CDCR no supervisa la atención médica de las personas en libertad condicional, ni supervisa el cumplimiento de la medicación de las personas alojadas en programas de tratamiento residencial como parte de los contratos de Tratamiento Especializado para Programación Optimizada (STOP)”, escribió Hardy en respuesta a las preguntas de CalMatters. “Ni el CDCR ni los proveedores de STOP obligan a una persona a revelar información médica, utilizar servicios o tomar medicamentos.

“Los proveedores pueden ayudar y/o alentar a una persona a buscar tratamiento médico y de salud mental; sin embargo, cada participante es en última instancia responsable de su propia atención médica”.

Ninguna institución dijo haber investigado el caso de Jack o sus políticas o prácticas.

En un último golpe de indignidad, Jack fue incinerada en contra de sus deseos, ya que su familia no podía permitirse el lujo de enterrarla. Su madre no ha podido viajar desde Luisiana a California para reclamar sus cenizas. Si no lo hace antes de noviembre de 2025, Fredreaka Jack será enterrada entre otras personas no reclamadas que murieron en el condado de Los Ángeles.

Cómo Fredreaka Jack terminó en prisión

Fredreaka Jack, hija de Metairie, Luisiana, había superado todos los pronósticos.

Había crecido en un lugar donde la adicción era rampante y pasó un tiempo en el sistema de cuidados de crianza. Aún así, Jack obtuvo su GED y fue examinado para ingresar a la Universidad Loyola de Nueva Orleans, dijo su familia. Su tía, Penny Jack, la llamó niña “superdotada”.

Jack vivió en el campus y completó un semestre de la universidad antes de retirarse en 2005. La vibrante bailarina y pianista se sintió abrumada por las voces en su cabeza, dando paso a delirios y comportamientos que atormentaban a su familia.

El tío abuelo de Jack, Derrek Bush, quien la acogió después de que ella dejó Loyola, dijo que colgaba latas en la puerta con hilo de pescar para estar alerta cuando ella llegara a casa. “Había que tener cuidado con ella”, dijo Bush. “Ella estaba realmente enferma”. Dijo que Jack hablaba con orugas y tenía un historial de vandalismo mientras ella vivía en el campus. Tenía miedo de vivir con ella.

“Empecé a no volver mucho a casa”, dijo Bush. Entonces, un día, ella desapareció. “Fuimos al Barrio Francés. No pudimos encontrarla y después de eso todo quedó muerto”.

Llegó a la ciudad de Nueva York. En 2007, estaba en California.

Como tantas personas con problemas graves de salud mental, las psicosis de Jack pronto la empujaron hacia el camino de la salud mental hacia la justicia penal de California.

Su larga lista de cargos incluía alteración del orden público, robo, resistencia al arresto y agresión, entre otros delitos que cometía con frecuencia en San Diego y Los Ángeles.

El tribunal y el departamento correccional a menudo consideraban que Jack estaba demasiado enferma mentalmente para enfrentar un juicio o recibir la libertad condicional en la comunidad. Fue al Hospital Estatal Patton en San Bernardino por primera vez en 2008. Patton brinda atención de salud mental a personas admitidas por orden judicial penal o civil, prisioneros actuales y otros. Los hospitales estatales pueden retener a personas como Jack indefinidamente si la Junta de Audiencias de Libertad Condicional los considera “delincuentes con trastornos mentales” y el tribunal estatal determina que la salud mental de la persona no mejora al final de su sentencia.

Casi 10 años después de que Jack abandonara Luisiana, su familia obtuvo la primera pista sobre su paradero. Una búsqueda de su nombre en Google mostró una demanda presentada por el Patton State Hospital para obligar a Jack a tomar su medicación psicotrópica.

Penny intentó llamar al hospital para comunicarse con su sobrina de la que estaba separada desde hacía mucho tiempo. “Dijeron ‘no podemos darle esa información'”, dijo Penny.

Los funcionarios de los hospitales estatales dijeron a CalMatters que las leyes de privacidad de los pacientes les prohíben confirmar o negar si alguien está o estuvo alguna vez en un hospital psiquiátrico estatal.

Fue otro callejón sin salida para su familia.

“Creo que deberían habernos buscado”, dijo Penny. “Si una persona es tan mental, algo anda mal y tiene familia. Nadie miró en absoluto”.

Cómo la familia finalmente la encontró

Después de seis años, Jack fue liberada de Patton en 2018.

En cuestión de meses, volvió a tener problemas legales por agresión, robo e intimidación a operadores comerciales o clientes. Ella aceptó un acuerdo con la fiscalía. Y esta vez fue condenada a casi tres años de prisión.

Incluso entonces, insistía en que California la transfiriera a Nueva Orleans, según sus registros médicos. “Yo nací allí. Mi familia está ahí. Tienen que dejarme volver”, dijo Jack, según las notas del terapeuta de la prisión.

Después de cumplir su condena en el Centro para Mujeres de California Central en Chowchilla, los funcionarios la transfirieron de regreso a Patton, haciendo que el tratamiento psiquiátrico fuera una condición para su libertad condicional.

Esta vez, su hermana la encontró –otra vez– en el hospital estatal. Su madre llamó.

Sharon Jack no estaba segura de que la persona al otro lado de la línea, que se hacía llamar Cleopatra, fuera su hija mayor. Fueron necesarias semanas de conversaciones antes de que Sharon estuviera convencida de que estaba hablando con su “bebé”.

Los dos se disculparon por su relación separada, dijo Sharon Jack, y continuaron donde lo habían dejado después de casi 15 años de separación.

“Hablamos todos los días”, dijo. “¡Temprano en la mañana, les hacía ir a levantarla!”

Sus conversaciones, dijo Sharon Jack, oscilaron entre convencer a su hija de que tomara su medicación psicotrópica, sus planes de verse y las frecuentes solicitudes de dinero de Fredreaka Jack para comprar cosas en la comisaría.

Después de todos esos años, Sharon Jack quería malcriar a su hija. Así que le proporcionó una tarjeta de crédito para los CD de R&B de los 90 de Fredreaka y sus antojos de comida chatarra, incluso si eso significaba perder el alquiler, dijo. Lo que no sabía era que su hija estaba tomando metformina para ayudar a regular su nivel de azúcar en la sangre y estaba bajo órdenes del médico de hacer dieta y perder peso, como lo muestra su historial médico.

Un portavoz del hospital estatal dijo a CalMatters que el departamento de servicios de nutrición del hospital no tiene “ningún control sobre las compras de los pacientes en la comisaría” y que el hospital sólo revisa las órdenes del comedor “para determinar si son apropiadas” cuando hay una orden judicial que restringe la dieta del paciente.

Cuando Jack estaba en la prisión estatal, las pruebas arrojaron que su nivel de azúcar en sangre estaba dentro del rango normal, según sus registros médicos y la escala de diabetes de los Centros para el Control de Enfermedades. Una vez que se mudó al Hospital Estatal de Patton, sus niveles de azúcar en sangre comenzaron a aumentar, según sus registros médicos. Los registros recientes del hospital estatal de Jack mencionan por primera vez su nivel alto de azúcar en sangre el 12 de julio de 2021. Poco después, comenzó a tomar metformina para combatir la prediabetes, según muestran sus registros médicos.

La Junta de Audiencias de Libertad Condicional ordenó que recibiera tratamiento psiquiátrico en Patton. Sin embargo, ella tomó sus propias decisiones sobre el cuidado de su salud física, incluido lo que comía.

Durante su estancia en el Patton State Hospital, Jack tomó sus medicamentos psicotrópicos religiosamente porque era una condición para su libertad condicional. Pero sus registros médicos muestran que a veces se negó a hacerse análisis de sangre, ignoró consejos sobre dietas y a menudo se negó a usar un respirador cuando dormía, en contra del consejo de las enfermeras.

“No lo quiero. Me hace respirar con dificultad”, le dijo Jack una vez a su enfermera.

La vida en la casa Walden

Después de casi dos años bajo custodia y más de un año dentro de Patton, Jack solicitó al tribunal en 2022 que cumpliera su libertad condicional en la comunidad, según el departamento correccional. Meses antes, un psicólogo de Patton señaló que Jack era “psiquiátrica y conductualmente inestable” y “sigue siendo un peligro más allá de lo que puede controlarse de manera segura y efectiva en un entorno menos restrictivo”, según sus registros médicos. La psicóloga determinó que no estaba lista para ser liberada. La Junta de Audiencias de Libertad Condicional del estado recomendó no a su liberación el 31 de enero de 2022, según el departamento correccional.

Pero Jack apeló y un tribunal concedió sus deseos. Le permitieron participar en el programa STOP y la enviaron a Walden House, un centro de 72 camas para mujeres en libertad condicional y sus hijos.

Aproximadamente un mes antes de su liberación, el departamento penitenciario cambió su política de medicamentos y les dio a las personas que salían de las cárceles un suministro para 60 días. El cambio de política se produjo después de que los abogados de una larga demanda por los derechos de los prisioneros conocida como Armstrong argumentaran que las personas en libertad condicional a menudo corrían el riesgo de quedarse sin medicamentos debido a “retrasos en la configuración de Medi-Cal” y la “falta de asistencia de los agentes de libertad condicional”. en la navegación por el acceso a la atención médica”.

Pero Jack pasó desapercibido. Esa nueva política no se aplicó a los presos en libertad condicional que fueron liberados del hospital estatal.

“Esto parece una brecha en el sistema”, dijo el abogado Ben Bien-Kahn, que representa a los demandantes en la demanda de Armstrong. “A falta de algún error en la política, si hubiera sido liberada directamente de la prisión del CDCR, habría recibido el doble de medicación”.

Los funcionarios del hospital estatal dijeron que el hospital no ofrece resurtidos de recetas a los pacientes recién dados de alta porque el paciente “ya no será monitoreado por el médico del hospital”, escribió el portavoz. “El uso no supervisado de medicamentos recetados puede ser peligroso o incluso mortal”.

En cambio, Jack salió del Patton State Hospital con un suministro de medicamentos para 30 días a pesar de que su estadía en Walden House del programa STOP sería de al menos tres meses. En los resúmenes de alta, el hospital señaló los “delirios grandiosos” de Jack y los riesgos médicos de “diabetes, cardiovascular, respiratoria y endocrina”.

En Walden House, los residentes de STOP podían salir del complejo por hasta seis horas para ir de compras, citas médicas, buscar trabajo y más.

Para recibir tratamiento médico, Walden House remitió a los residentes a dos hospitales y al Centro Médico del Sur de California, según los registros del Departamento de Servicios de Atención Médica.

Sin embargo, los registros de medicación con frecuencia no documentaban que el personal de Walden House le hubiera dado a Jack su medicación. En sus primeras semanas allí, por ejemplo, los empleados documentaron que tomó sólo la mitad de su metformina, que se usa para tratar la prediabetes, durante 11 días.

A mediados de junio, estaba en el Centro Médico del Sur de California, una clínica comunitaria sin fines de lucro, quejándose de dolor de rodilla y buscando que le repusieran y ajustaran sus medicamentos, según sus registros médicos de la clínica.

Jack quería saber qué medicamentos “debería continuar y cuáles debería suspender”, según los registros médicos. El médico notó que ella no había tomado su medicamento para la presión arterial “durante semanas”.

Los registros dicen que le dieron dos nuevas recetas para sus medicamentos para la presión arterial y los médicos le ordenaron varias pruebas de laboratorio, que revelaron que su nivel de glucosa era 395. El rango normal: 60-140, según el análisis de sangre incluido en los registros médicos de Jack.

director médico y fundador de SoCal Medical, el Dr. Mohammad Rasekhi, dijo que es política de la compañía llamar a los pacientes después de recibir los resultados de sus pruebas. Los registros de Jack de SoCal Medical, donde Walden House remitía a sus clientes para recibir atención médica, no mencionan que alguien se haya puesto en contacto con ella para informarle de los resultados. Los registros dicen que la clínica surtió algunas de sus recetas, pero no indican que obtuvo una nueva receta de metformina o cualquier otro medicamento para tratar la diabetes.

Rasekhi dijo que depende de lugares como Walden House para comunicarse con la clínica, que atiende a pacientes de bajos ingresos, sobre visitas de seguimiento y cambios de medicamentos.

“Hicimos nuestro mejor esfuerzo”, dijo Rasekhi.

En julio, los empleados de Walden House no registraron haberle administrado los nuevos medicamentos para la presión arterial durante 10 días.

Los registros no indican que el personal le haya dado a Jack 11 dosis matutinas de haloperidol, un antipsicótico que se suponía que debía tomar dos veces al día. Nadie firmó el registro para darle a Jack su dosis matutina el día de su muerte.

Ni la Fundación Amity, HealthRight 360 ni el Departamento de Correcciones y Rehabilitación de California respondieron a las preguntas de CalMatters sobre por qué faltaban firmas en los registros de medicación de Jack.

Jack también terminaba con frecuencia en la sala de emergencias del Greater El Monte Hospital, donde Walden House enviaba a sus clientes, quejándose de vaginitis (un síntoma potencial de diabetes) y varios tipos de dolor y malestar. En julio, fue a la sala de emergencias cuatro veces en 11 días y perdió nueve libras en 10 días.

En su primera de cinco visitas a emergencias, tres días después de que las pruebas en SoCal Medical revelaran el alto nivel de azúcar en sangre de Jack, los médicos de la sala de emergencias también encontraron una alta cantidad de glucosa en su orina, dijo Victor Lange, director de gestión de riesgos del hospital. Los expertos médicos dijeron a CalMatters que el nivel alto de glucosa podría ser una señal de que alguien tiene diabetes.

Los registros de la sala de emergencias de Jacks no indican que nadie le haya extraído sangre durante sus numerosas visitas a la sala de emergencias. Lange dijo que no es una atención estándar extraer sangre a cada paciente que visita la sala de emergencias.

“Si la presión arterial es normal, el oxígeno en la sangre y todos estos factores se alinean correctamente, el médico no necesita ordenar una extracción de sangre”, dijo. Sin embargo, el 18 de junio de 2022, a Jack le hicieron un análisis de orina que reveló que tenía una gran cantidad de glucosa en la orina, dijo Lange. “Le recomendamos que consulte a un médico de atención primaria”.

Jack regresó a SoCal Medical el 1 de julio de 2022, como “seguimiento de urgencias”, según sus registros médicos. La clínica aconsejó a Jack sobre cómo controlar su dieta y la remitió a un ginecólogo. Los registros médicos no indican si alguien volvió a controlar su nivel de azúcar en sangre o le dio una nueva receta de medicamentos para tratar la diabetes.

El 11 de julio de 2022, volvió a la sala de urgencias quejándose de dolor y picazón vaginal. El médico de la sala de emergencias escribió que su impresión clínica era que Jack tenía vaginitis, comportamiento de búsqueda de drogas y antecedentes de abuso de sustancias, según muestran los registros médicos.

En julio, había perdido 48 libras, una señal de alerta de los síntomas de diabetes, según varios médicos con los que habló CalMatters para este artículo.

Alrededor del 20 de julio, se quejaba con su madre, Sharon, de espasmos en el brazo izquierdo, que atribuía a un efecto secundario de su nueva medicación psiquiátrica. A instancias de Sharon, Jack regresó al hospital.

El médico de urgencias remitió a Jack a su psiquiatra.

“La paciente no parecía ser una historiadora confiable y tenía un discurso delirante”, afirma el historial médico.

“Tiene antecedentes de trastorno esquizoafectivo y esta es su cuarta visita a esta sala de emergencias este mes”, dijo el médico de la sala de emergencias en los registros del hospital.

Las notas del médico dicen que Jack no tenía antecedentes de diabetes. Los registros tampoco indican que el hospital controlaba su presión arterial, frecuencia cardíaca, azúcar en sangre, peso o temperatura.

Los registros de la sala de emergencias indicaban que “no había signos vitales disponibles”.

Catorce horas después, estaba muerta, según el informe de la autopsia.

El 11 de abril de 2023, un asistente médico de SoCal Medical se acercó a Jack para programar una cita de seguimiento para su hipertensión, dijo Rasekhi.

Llevaba muerta casi nueve meses.

Una madre busca respuestas

Tan pronto como Sharon Jack descubrió la causa en el informe de la autopsia (complicaciones de la diabetes), se culpó a sí misma por haberle dado rienda suelta a Jack en la comisaría. Y culpó al hospital estatal por nunca informarle sobre la diabetes de Jack.

Sharon Jack se dio cuenta de que le había estado comprando a su hija “todo tipo de cosas que una persona diabética no debería tener”.

“Me siento robada”, dijo. “Me hace sentir como si estuviera matando a mi bebé”.

A las pocas semanas de la muerte de Jack, su hermana, Frenada Jack, creó una campaña GoFundMe para ayudar a pagar la recuperación del cuerpo de Fredreaka Jack del estado y “hacerla descansar en paz”. “Ella estaría tan feliz de haber pedido… no ser incinerada y cualquier donación estará bien y será sinceramente apreciada”, escribió Frenada.

En una tarde húmeda de Luisiana en abril de 2023, nueve meses después de la muerte de Fredreaka Jack, Sharon Jack todavía buscaba respuestas sobre lo que le pasó a su hija. Dentro de su apartamento de Metairie, se mecía adelante y atrás, sollozando y sudando mientras contemplaba el pequeño altar de recuerdos que creó en honor a su hija.

Sharon Jack sacó montones de papeles y docenas de tarjetas que había recibido de personas que vivían en las instalaciones con su hija. “Descansa en paz, eras como el sol”, decía uno.

Seis meses después de la muerte de Jack, la única hija viva de Sharon, Frenada, también falleció. Sharon creó otro altar, junto al de Fredreaka.

“Estoy tan solo. Tengo que ir al cielo para volver a ver a mis dos hijas”, dijo Sharon entre lágrimas.